Форма истории болезни и письменное заключение

Форма (бланк) истории болезни служит руководством к сбору данных и помогает проверить, не упущено ли что-либо важное. Хотя большая часть формы отводится сбору исходных данных, она пригодится и для записи той информации, которая реально получена ветеринаром во время консультации, а не вписана регистратором или хозяином перед посещением ветеринарного кабинета. Иногда важнейшую информацию, объясняющую причины возникновения проблемы, можно почерпнуть из случайно оброненного замечания или манеры ответа. Когда хозяева приходят вдвоем, их замешательство или противоречивость ответов на простейшие вопросы помогает объяснить тревогу в поведении питомца.
Некоторые специалисты по вопросам поведения перед консультацией посылают клиентам бланк истории болезни, предлагая вернуть его по почте, факсом или по электронной почте или же принести с собой на консультацию. Тогда консультант просматривает информацию вместе с клиентом во время приема, уточняет ее и вписывает другие необходимые данные.
Делая записи во время консультации, важно поддерживать хороший контакт глазами с клиентом и положительный язык жестов по отношению к нему, а для этого стараться тратить на записывание минимум времени.

Письменное заключение
В конечном счете, успех зависит от того, насколько хорошо клиент понимает проблему и есть ли у него средства и мотивация для выполнения инструкций. Другими словами, успех или неудача зависят от владельца животного. В этом заключается отличие поведенческой медицины от терапии внутренних болезней и хирургического лечения, где залог успеха, скорее, в том, насколько правильно ветеринарный врач назначит лекарства или проведет операцию, а роль хозяина хотя и важна, но второстепенна и сводится к домашнему уходу за питомцем.
Клиент не сможет запомнить все, что ему скажут на консультации, поэтому целесообразно основные пункты записать, чтобы он ничего не упустил в процессе лечения. Письменное заключение консультанта содержит информацию, полезную и для членов семьи клиента, которые, возможно, не смогли прийти на консультацию.
Стандартную форму заключения набирают на компьютере. Терапевтическую программу разбивают на несколько этапов соответственно ходу лечения, так чтобы владелец животного выполнял ее последовательно, не пытаясь сделать все сразу. В конце помещают напоминание клиенту позвонить в клинику, чтобы сообщить о достигнутых результатах, пишут дату и время следующего посещения.
Одну копию документа сохраняют, а вторую посылают направляющему ветеринару, если пациент поступил из другой клиники. Это особенно важно, когда медикаментозная терапия составляет часть программы лечения, и в этом случае в заключении указывается планируемая продолжительность курса приема препарата.